Manifestările clasice ale deficitului sever de vitamina D sunt, la copii, rahitismul, și la adulți, osteomalacia.    

Spectrul acestor afecţiuni este de un deosebit interes, deoarece studiile observaționale au arătat că insuficiența de vitamina D se întâlnește frecvent în regiunile nordice ale lumii, chiar și în țările industrializate.
În Europa, creșterea continuă a prevalenței afecțiunilor datorate deficitului de vitamina D se reflectă în sutele de cazuri de copii tratați anual pentru rahitism.
Însă ei nu reprezintă decât o mică parte din totalul europenilor care au un status sub optimal al vitaminei D.  De exemplu, un sondaj efectuat de curând în Marea Britanie a arătat că peste 50% din popu­lația adultă are un nivel insuficient de vitamina D și că 16% prezintă deficite severe în timpul iernii și al primăverii. A fost evidențiată și o repartizare diferențiată a prevalenței respectivului deficit pe teritoriul țării, nivelurile cele mai ridicate fiind înregistrate în regiunile nordice: Scoția, nordul Angliei și Irlanda de Nord. Cel mai pregnant risc de hipovitaminoză D îl au persoanele cu pielea pigmentată, vârstnicii, oamenii obezi, cei cu malabsorbţie, cu intestin scurt, cu boli hepatice și renale ca și cei care urmează tratament cu anticonvulsivante, rifampicina sau cu medicamente antiretrovirale active.

În articolul de față vom discuta diagnosticul și managementul insuficienței de vitamina D şi deficitul acesteia, la copii și la adulți, conform dovezilor furnizate de studiile descriptive și observaționale, de cele randomizate și de metaanalize.

Care sunt sursele de vitamina D?

Noţiunea de vitami­na D implică, de fapt, precurso­rii formei acti­ve a hormonului se­coste­roidian 1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25-OH2D3), ea fiind cunoscută şi sub denumirea de calcitriol. Sursa principală a sintezei sale o constituie procesul de fotosinteză de la nivelul pielii, indus de expunerea la radiațiile solare ultraviolete B.

Se estimează că, în cazul unei persoane cu pielea normală, expunerea la soare a feței și mâinilor, în miezul zilei, timp de 20-30 de minute, generează echivalentul aproximativ 2 000 UI de vitamina D. În Europa răsăriteană, două sau trei astfel de expuneri pe săptămână sunt suficiente pentru a asigura nivelu­rile­­ necesare organismului, pe toată durata verii. Pentru oamenii cu pielea pigmentată și, prin extensie, pentru vârstnici, timpul de expunere sau frecvența ei trebuie crescute de două până la de 10 ori, pentru a se obține același nivel al sintezei de vitamina D ca la tineri. Din păcate, datorită faptului că întreaga Peninsula Scandinavică, o mare parte din vestul Europei și 50% din America de Nord sunt situate deasupra latitudinii ce permite expunerea la ultravioletele cu lungimea de undă necesară sintezei de vitamina D, milioane de cetă­țeni sunt privați, vreme de șase luni pe an (octombrie-aprilie), de aportul acesteia pe cale naturală, fiind nevoiți să apeleze la surse exogene.

Dată fiind lipsa perio­dică a beneficiilor fotosintezei la latitudini mari, trebuie sa ne reamintim că vitamina D acționează și ca micronutrient. Există relativ puține alimente care conțin cantități substanțiale de vitamina D, cele mai semnificative surse fiind uleiul de pește și uleiul din ficat de cod. Peștele cel mai frecvent consumat în Europa , cel de crescătorie, are un conţinut mai mic de vitamina D decât speciile sălbatice. Gălbenușul de ou, ficatul și ciupercile au cantități reduse de vitamina D, iar cuantumul existent în majoritatea legumelor și fructelor este neglijabil.

Doza zilnică de vitamina D recomandată în Europa este de 400 UI/zi (10µg) pentru un adult, de 280 UI/zi (7 µg) pentru copiii între șase luni și trei ani și de 340 UI/zi (8,5 µg) pentru cei sub șase luni. Aceste recomandări asigură suficientă vitamina D încât să prevină rahitismul și osteomalacia.

Politicile de suplimentare a alimentației diferă considerabil de la o țară la altă. Laptele, la nivel mondial, este îmbunătățit, dar în multe ţări numai formulele de lapte pentru sugari și unele margarine sunt suplimentate în conținutul de vitamina D (1-2,5 µg-40-100 UI per100 kCal și, respectiv, 8 µg-320 UI per100 g). Astfel, dieta ţărilor anumitor ţări europene (în special nordice) denotă o carență gravă de vitamina D. Prevalența îngrijorător de mare a deficitului de vitamina D în Marea Britanie reflectă combi­narea păguboasă dintre dieta săracă în ceea ce privește procentul de vitamina D și lipsa sintezei acesteia la nivel cutanat într-un interval de timp mai lung de șase luni.

Cum poate fi evaluată deficiența de vitamina D?

Statusul vitaminei D este cel mai corect evaluat prin măsurarea nivelului seric al 25-hidroxivitamina D (25-OHD). Persoanele cu osteomalacie simptomatică sau rahitism au concentrații serice ale 25-OHD mai mici de 25 nmol/l (10 µg/l),ceea ce reflectă o deficiență profundă de vitamina D . 

Mai multe studii observaționale au arătat că insuficiența de vitamina D, deși nu atât de severă încât să determine afectare musculară și osoasă, este asociată cu risc crescut de mortalitate și alte câteva maladii grave, de tipul bolilor cardiovasculare, al diabetului de tip 2, al cancerului de colon și de sân, al sclerozei multiple și al diabetului de tip 1. Un consens al experților a considerat că nivelul optim de vitamina D, reflectat de echilibrul dintre utilizarea plenară a calciului și starea de sănătate este atins când concentrația serică a 25-OHD este cel puțin egală cu 75 nmol/l (30 µg/l). 25-OHD se­ric circulant are o durată de viață de două-trei săptămâni, dar aceste niveluri sunt înnoite regulat din depozitele adipoase.

Vitamina D circulantă activă (1,25-dihidroxivitamina D, sau calcitriolul) are o durată de înjumătățire scurtă și este strâns legată de sinteza hormonului paratiroidian. Nivelul seric al calcitriolului nu reflectă statusul vitaminei D și nu trebuie măsurat decât atunci când se suspectează tulburări ale metabolismului vitaminei D.

Cine prezintă risc de a dezvolta insuficienţă și deficiență de vitamina D?

La latitudinile nordice, riscul major de insuficiență sau deficiență de vitamina D la toate vârstele este pigmentarea cutanată . Procesul este, de asemenea, un factor de risc și în zonele climatice mai însorite, cum este Australia, unde s-a observat creșterea incidenței deficienței de vitamina D la ti­neri. Numeroase studii europene pe serii de cazuri referitoare la copii cu insuficiență sau cu deficit de vitamina D din ultimii 20 de ani, s-au bazat, în primul rând, pe ideea că toți subiecții investigați erau fie copii imigranți, fie prima generație din părinți imigranți care, ambii, aveau pielea mai pigmentată. Un raport recent din Danemarca arată însă că jumătate din pacienții tineri cu rahitism nutrițional erau etnici europeni.

Cremele de protecție împotriva radiațiilor solare, cu un înalt mare de protecție, blochează mare parte din sinteza de vitamina D la nivelul pielii. Utilizarea cu „sfințenie” a acestor creme, atunci când sunt în aer liber sau folosirea vălurilor, ba­ti­curilor, ori a altor haine protectoare face ca și persoanele cu piele normală să se situeze la un nivel de risc similar de deficiență de vitamina D ca și cele cu piele pigmentată. Oamenii vârstnici și cei instituționalizați sunt în aceeași măsură la risc, deoarece petrec cea mai mare parte a timpului în interior, ceea ce le diminuează capacitatea dermală de generare a vitaminei D. Numeroase serii de cazuri și anumite studii experimentale subliniază faptul că deficiența de vitamina D poate fi prezentă de la naștere, statusul acesteia la sugari depinzând de cel al mamei. Multiparitatea, distanța scurtă între sarcini, pielea maternă non-albă sunt fac­tori de risc majori de carenţa vitaminei D. 

Nou-născuții hrăniți exclusiv la sân, în special cei sub șase luni, sunt expuși unui risc accentuat, deoarece vitamina D conținută în laptele matern nu este suficientă pentru necesitățile lor. Întârzierea introducerii hranei solide, obiceiurile alimentare nesănătoase și dieta săracă cresc, de asemenea, un atare risc.

Societatea Europeană de Endocrinologie Pediatrică recomandă picături zilnice de vitamina D ce conțin 400 UI calciferol pentru toți copiii, inclusiv pentru cei de vârstă preșcolară. Suplimentarea este importantă în special pentru cei care locuiesc în regiunile nordice, au pielea mai pigmentată sau sunt tributari unei alimentații deficitare.

Produsele fast-food conțin, adesea, cantități scăzute de calciu și astfel rahitismul (ca o consecință a lipsei de calciu, și nu a deficitului de vitamina D) a fost raportat și la copiii cu niveluri normale ale 25-OHD.  Asemenea rezultate reînnoiesc necesitatea importanței axării pe conținutul de calciu al dietei copiilor, pe lângă statusul vitaminei D.